Kronik Bir Hastalık – Romatoid Artrit
Romatoid artrit (RA) patofizyolojisinde genetik, epigenetik, cinsiyet, beslenme, çevre ve yaşam tarzı gibi çeşitli faktörler önemli katkıda bulunur.
Çevre deyince çocukluğun geçtiği mahalle bile akıllara gelmelidir. 2020 yılı çalışmaları kronik hastalıkların köklerinde etkili olabilecek mahalle baskısı genlerini tanımladılar. CRP, NLRP12 ve CYP1A gibi kronik iltihapla ilgili genler dezavantajlı mahalle ortamından etkileniyorlar… ve çocukları epigenetik olarak kronik hastalıklara daha yatkın hale getirebiliyor. Bu da romatizma ve psikogenomik konusunu yeniden gündeme taşıyor.
Şekil – 1 / Romatoid Artrit Çevresel Faktörler
Genetik Faktörler ve Diğer Etkenler
Genetik faktörler riskin %50-60’ını oluşturur. Geri kalan risklere enfeksiyon hastalıkları, tütün kullanımı ve bağırsak bakterileri gibi değiştirilebilir ve müdahale edilebilir birçok etken eklenebilir (Şekil 1). Kronik, inflamatuar ve otoimmün bir hastalık olan romatoid artrit, kadınlarda erkeklere kıyasla iki kat daha sık görülür. Kadınlar ve erkekler üç ana biyolojik noktada farklılık gösterir. Hücre başına düşen X kromozomu sayısı, mevcut seks hormonlarının türü ve miktarları ile hamile kalma yeteneği. Bunların her birinin immünolojik sonuçları vardır.
RA, çoğu kez romatoid faktörü ve sitrüline edilmiş proteinlere karşı gelişen otoantikorların etkisiyle eklemlerde meydana gelen lokal ve sistemik inflamasyon ile karakterize edilir. Halsizlik, uykusuzluk ve eklemlerde görülen ağrılar en sık görülen üç şikayettir. Artritin özellikle kronik bir durum olması kişinin fiziksel ve psikolojik sağlığı üzerinde büyük bir etki oluşturur ve yaşam kalitesini bozar.
Dünya nüfusunun ortalama %0,5-1’lik bir dilimimi etkileyen romatoid artrit öncelikle el ve ayak eklemlerini tutsa da kalp ve akciğer dokusu gibi sekonder organlarda da hasarlara neden olabilir. Ülkemizde RA prevalansı erkeklerde %0,56, kadınlarda %0,89’dur.
Hipokrat Devrinde Romatoid Artrit
RA sadece günümüzün değil geçmişin de hastalığıdır. Antik Mısır papirüslerinde ve Hipokrat devrinde gayet iyi bilinen Romatoid Artrit tedavi edilmeye çalışılan bir hastalıktı. O dönemdeki yaygın bir inanış olan dört sıvı teorisine göre, kan, balgam ve safra nehirlerinin vücut içindeki akışındaki dengesizlikler neticesinde gut ve artrit ortaya çıkıyordu. Romatizmanın İngilizce karşılığı olan rheumatoid, akış, nehir ve sıvı anlamlarına gelen -rheum kökünden gelmektedir. Güvenilir Kaynak
2040 yılında 18 yaş ve üstü 78 milyon Amerikan vatandaşına yeni RA teşhisi konulacağı tahmin edilmektedir ki bu rakam Amerikan toplumunun %26’sına denk gelmektedir.
Son 20 yılda hastalığın patofizyolojisi ve patogenetiğinin daha iyi anlaşılması ve biyolojik ilaç tedavilerinin keşfedilmesiyle hastaların yaşam kalitelerinde bir derece iyileşme sağlanmıştır.
Sonuç olarak, RA patogenezindeki çok değişken mekanizmaların nasıl birbirleri ile etkileştiğinin anlaşılması, tedavinin kişiselleştirilmesini sağlayacak ve mevcut deneme-yanılma algoritmalarının dışında daha etkin alternatif yollar bulunmasının önünü açacaktır.
Romatoid Artrit ve Konvansiyonel Tedaviler
Modern konvansiyonel tıp, çoğunlukla Descartes’in kartezyen düşüncesine odaklı, kanıta dayalı güncel tıp protokolleridir. Protokolün özünü “hedefe yönelik tedavi” (treat-to-target) ya da deneme-yanılma algoritmaları (trial-and-error algoritm) oluşturur. Bu tedavilerde beklenen amaç hastalığın remisyona girmesini sağlamak ya da erken dönemde hastalık aktivitesinde bir azalmaya yol açmaktır.
Bir sonuç alınamadığı takdirde farklı ilaçların birlikte kullanılacağı kombine terapilere geçilmektedir. Hedefi tedavi et yaklaşımında kritik nokta doğru hedefin nasıl belirleneceği ve uygun protokol algoritmalarının ne şekilde tasarlanacağıdır. Çünkü RA patofizyolojisinde rol alan onlarca molekülün varlığından hala habersiziz. T hücresi, B hücresi, sinoviyum, makrofajlar, plazma hücresi, interlökinler (IL), fibroblast, dendritik hücresi, T regülatör hücresi, mast hücresi, matriks proteazlar (MMP), Nükleer Faktör-kappa B transkripsiyon faktörü (NFkB) ve aktive T hücrelerinin nükleer faktörü (NFAT) gibi transkripsiyon faktörleri moleküler oyuncular modern tıbbın tedavi için seçtiği hedefler arasındadır (Şekil 2).
Şekil – 2 / Romatoid Artrit Tedavisi İçin Seçilen Hedefler
İlaçlar Çoğu Zaman Tedavide Yetersiz Kalmakta
Ülkemizde ve bütün dünyada romatolojik hastalıkların medikal tedavisinde, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (disease-modifying antirheumatic drug; DMARD) tedavinin temelini oluşturmaktadır. Bu ilaçlardan biri TNF sinyal yolak antagonisti olan adalimumab’tır. Artrit ve sedef hastalığı gibi otoimmün hastalıkları tedavisinde satış rekorları kıran bu ilacın küresel cirosu, 2018’de, 2017’ye oranla %8,2’lik bir artışla 20 milyar dolara ulaşmıştır. Bu da onu dünyada en fazla reçete edilen ilaçlar arasına sokmaktadır. Bu ve benzeri ilaç tedavileri ile artrit patolojisinde rolü olan moleküllere ve yukarıda birkaçını saydığımız hücresel hedeflere yönelik tedavi yaklaşımlarıyla hastalığın önüne geçilmeye çalışılır (Şekil 3). Ancak ne yazık ki bu ilaçlar çoğu zaman tedavide yetersiz kalmakta ve yan etkilerinin önüne geçilememektedir.
Şekil -3 / Antiromatizmal İlaçlar
Hastalar bazen de kendi kişisel tercihleri ile devam eden tedavilerini yarım bırakmaktadırlar. Tüberkülozlu hastalara anti-TNF tedavisinin verilememesi gibi tıbbın ilaç veremediği çaresiz durumlarda ya da istenmeyen yan etkileri nedeniyle antiinflamatuar bir ilaç almak istemeyen hastalar tamamlayıcı tıp uygulamalarına yönelmektedirler.
—Devam edecek—
KAYNAK
Romatoid Artritte Tamamlayıcı ve Bütünleyici Tıp Uygulamalarının Dünü, Bugünü ve Yarını
Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Dergisi, 2020
